白昌民医生的科普号

宫颈不全又称宫颈无力症由于先天性或后天性宫颈内口形态、结构和功能异常而引起的非分娩状态下宫颈病理性扩张和松弛，不能维持妊娠之足月的现象。临床表现在无宫缩的情况下，无痛性的宫颈扩张和(或)缩短导致羊膜囊膨出、胎膜破裂、晚期流产或早产，可反复发生。子宫像呈倒置的梨型的布袋子，怀孕后，正常情况下，布袋子口是紧闭的，在妊娠足月，它才瓜熟蒂落，袋口打开，让小生命诞出。但是总有例外发生，胎儿尚未足月，袋口打开，未成熟的胎儿被倒出来了，结果导致小生命难以存活。这种现象相当部分是因宫颈机能不全引起，中期妊娠流产4个人中有一个就因此原因引起，发病率一百个人孕妇里面有1-2个人，其早产率较无宫颈机能不全者高出3倍多，85%的残疾和75%的新生儿死亡与早产有关，严重影响人口质量，同时给患者带来很大的生活不便及经济损失，还有极大的精神压力，于是引起医学家的关注。按西北妇女儿童医院每年的分娩数，每年有至少有500多位孕妇就因为这个原因失去妊娠中的宝贝，于是一个大胆的想法可能已在各位看官的头脑萦绕：扎住布袋口，妊娠足月时再拆掉它！想的没有错，历史上科技的进步，无不是有目标或碰到困难，找方法去实践，解决问题，在此想到了明朝的航天始祖万户侯的飞天梦想，开国领袖毛泽东：“可上九天揽月，可下五洋捉鳖”，历经不屈不挠，甚至流血牺牲，今天终于成为现实！换言之，宫颈环扎治疗目标：尽可能加强宫颈管的张力，阻止子宫下段延伸和宫颈口扩张，协助宫颈内口承担妊娠后期胎儿及胎儿附属物的压力，同时术后保胎治疗可降低子宫肌纤维张力及子宫下段负荷，维持妊娠。这段话有点太专业，简单说：就是扎牢、扎紧、保胎不要半路松开，让娃尽量可能足月生下来！接下来分析：子宫这个布袋子可不像在口上直接勒上一条绳子那么简单！子宫分子宫体部和宫颈部，因为我们要扎的子宫的部位叫子宫颈，子宫颈长度育龄期一般在3-3.5厘米左右，约三分之一在阴道，叫子宫颈阴道部，一部分在腹腔，叫宫颈腹腔部，有些情况子宫颈阴道部分就没有，就像房顶有吊灯，有的房顶把灯嵌入进去，整个天花板和灯在一个平面，也有的稍微凸起一些，像半嵌入式。在吊灯上打个绳结，是没有问题的，在半嵌入式的灯上也许可以打个绳结，但在完全嵌入与天花板上齐平的灯打个绳结就没有那么容易。宫颈的情况如此多样，宫颈环扎的手术-扎紧布带口的不同技术也就应运而生。为了纪念医学家的贡献，我顺便按时间一一简介1955年Shirodkar提出经阴道宫颈环扎并以此命名具体术式：经阴道游离和上推膀胱，打开后穹隆，用缝合线于子宫主韧带上方缝合宫颈内口并扎紧，为高位环扎。改良的Shirodkar式：不做宫颈后穹隆切开，其余操作相同。1957年McDonaid又改良了Shirodkar术式，直接缝合环扎宫颈阴道连接处并扎紧，方法简单，较常用。1965年Benson和Durfee第一次提出了经腹宫颈环扎术（Novy术）。2005年Kjollesdal腹腔镜宫颈环扎术，2009年报道一例孕12周机器人腹腔镜宫颈环扎术。这段文字解读：就是1955年，有个叫“是骡子凯尔”Shirodkar的率先开展环扎，他把天花板吊灯的根部周围分离分离，给扎上绳子，效果不错，对半嵌入式的分离分离，也扎上了绳子，2年后，也就是1957年这时候有个医学家“麦克唐纳”McDonaid，不知与特朗普家族有没有关系，他说吊灯那么长，直接系上绳子不就结了，于是经阴道改良式宫颈环扎术产生了，这也是产科常用的技术，但对于半嵌入式不如“是骡子凯尔”的方法，因为扎的太靠外口了，效果不佳，对于完全嵌入式则无法进行，可以说完全不靠谱。9年后，也就是1965年，出来两位大神“笨怂”Benson和“土匪”Durfee，半嵌入式和完全嵌入式宫颈不就是相当于宫颈部分或完全藏在肚子里吗！那好办，打开肚子，我给你扎上，于是有了开腹宫颈环扎术，这个方法有些笨，肚子上也会留下长长的疤痕，但为了保住孩子，也只能选了，这时候联想到土匪的劫后场景（见图片1）但在当时条件下不失为一种有效的方法，向两位科学家致敬。又过了40年，到2005年宫颈过短（半嵌入式和完全嵌入式宫颈）的患者终于迎来艳阳天，避免较大的伤害，这个人名叫“可救类是他”Kjollesdal，他开始进行腹腔镜宫颈环扎术，打几个钥匙孔，就可以搞定，患者损伤小，恢复快，肚子没有明显疤痕（见图片2）目前在妇科应用。4年以后有好事者开展了机器人腹腔镜宫颈环扎术，理由是机械手臂更灵活，有腔镜高手表示不服，少花数万元，也同样可以达到目的，在此不做详述。以下请看案例：患者王x x ,37岁,住院号:2xxxx8 2012年孕26周、2014年孕17周两次无痛性宫颈扩张、羊膜囊膨出后流产，2015年怀孕3月就诊于某著名军队医院，诊断为宫颈机能不全，行经阴道宫颈环扎术，妊娠6月时再次不幸流产，再次孕12周时，就诊我院产科，遂在产科的建议下来我（科）门诊，2016年9月11日(更正9月9日）孕12+3周，成功行腹腔镜宫颈环扎术，手术顺利。2017.2.23孕37周+2天在我院剖宫产一女婴，体重3.6kg，同时和产科医生商议保留了环扎线，以备二胎需求。（图三为第一胎剖宫产时照片）时隔4年余，于2021年7月15日再次剖宫产一男婴，体重2.85kg，沟通因无三胎需求，术中一并拆除宫颈环扎缝线（与产科大夫叮嘱，拆除稍费力）。（图四为第二胎产后不久照蓝光的照片）对于经阴道环扎失败的宫颈机能不全患者，尤其是宫颈过短，腹腔镜环扎无疑是一个必要的选择。

宫颈机能不全2次流产，历经2次经阴道宫颈环扎，2次成功妊娠，足月生产。 宫颈机能不全约占孕妇的1–2%，引起晚流产和早产，使胎儿丢失，不能存活，使患者和家属紧张不安。并带来沉重的经济负担和精神压力。 为了使宫颈机能不全患者成功妊娠，可采用宫颈环扎术。 宫颈环扎术从途径分经阴道和经腹部。 经阴道环扎又分为不上推膀胱直肠反折腹膜和上推2种，若在阴道的宫颈长度够长，可以不上推，直接环扎，若不够长，就需要上推，这样成功率高，手术难度大一些。 经腹部环扎也分2种，一种是开腹，因损伤大，加上腔镜技术发展，这种术式已不常用，另一种是腹腔镜环扎，创伤小，适合宫颈过短及经阴道环扎失败患者。 该患者因宫颈稍短，2次均采用经阴道上推膀胱及直肠反折腹膜，扎的位置高，故成功率也高。 感谢该患者为宫颈机能不全患友无私分享了自己的妊娠历程，有失败的不幸，更有成功的喜悦，有晚期流产或早产病史的患友及时查清病因，选择适当的环扎方法，争取实现自己好孕目标。愿未来妊娠路上少些曲折。

治疗前 一、患者一般情况 1、15岁，腹痛一天，曾就诊与某院急诊科。 2、查体：右下腹压痛，可及一直径10厘米包块，质软，活动可。 3、超声：子宫前方间101*98*95mm，壁光滑，其内为低回声及线状回声。 4、肿瘤标记物：阴性。 二、手术方案 考虑患者为卵巢囊肿蒂扭转，良性可能，急诊行腹腔镜手术。 三、手术方式 患者年龄小，保护尽可能保留卵巢功能并选择微创手术方式。 治疗中 在全麻下行腹腔镜手术，术中见右侧卵巢增大约10厘米，右侧卵巢及右侧输卵管根蒂部扭转一周，行右侧卵巢复位，并剥除囊肿，内见骨骼及油脂，未见乳头，考虑成熟畸胎瘤，冰冻为良性。成功保留卵巢功能。对以后的生育功能不造成影响，既往有一个23岁严重的双侧卵巢畸胎瘤，术后半年怀孕并生育。 治疗后 治疗后4天 病检汇报良性，恢复良好，出院，共住院4天。

治疗前 一、特别之处 1、17岁，间断小腹疼一个月。 2、肛查：右侧附件可及直径7＆ndash;8厘米囊性包块，活动好。 3、核磁提示子宫右侧89*58*46mm囊性占位。 4、肿瘤标记物：阴性。 二、手术方案：考虑囊肿为良性，行单孔腹腔镜手术。 3、手术亮点：微创、更美观、恢复快。 治疗中 21.8.3在全麻下行单孔腹腔镜手术，见右侧卵巢有一直径7＆ndash;8厘米囊肿，与右侧输卵管一起扭转一周，尚松，没有引起卵巢坏死，考虑间断腹痛由扭转引起，予以卵巢及输卵管复位，剥除右侧卵巢囊肿，囊液清亮，手术顺利。 治疗后 治疗后3天 手术后病检良性：右侧卵巢浆液性囊腺瘤，术后第三天出院，恢复良好。

治疗前一、病例特点1、12岁，小学生，因月经不调在当地医院检查发现右附件区囊肿四月，见超声等检查单。2、10岁初潮。二、手术方案：患者囊肿回声均匀，肿瘤标记物正常，考虑良性可能，决定行单孔腹腔镜手术。三、手术特点患者年仅12岁，行单孔腹腔镜微创，美观。治疗中在21.8.20行单孔腹腔镜手术，术中见：左侧附近未见异常，子宫常大，子宫右后壁与肠管及右附件粘连，右侧输卵管远端与肠系膜间有一直径6厘米囊肿，表面光，透亮，囊肿主要位于肠系膜间肠管与右侧盆壁致密粘连，分离粘连，见右侧卵巢缺如，完整剥离囊肿并取出，手术顺利，无出血。治疗后治疗后4天术后第3天，病检回报，术后第4天，恢复良好，二便正常，痊愈出院。

治疗前 一、特别之处 1、36岁，带环10年，育有一子一女。 2、右下腹痛4天，超声提示节育器嵌顿。右侧子宫肌层内可见节育器回声，其末端达子宫浆膜层，向右侧输卵管移位。 3、宫腔镜检查：宫腔内可见部分节育器。 二、目前问题分析 超声提示节育器异位，宫腔镜可见部分节育器，节育器可能穿入肠管，若直接牵拉取出节育器，有可能损伤。 三、手术亮点 1、基于可能节育器穿出子宫穿进肠管可能，行宫腹腔镜检查。 2、在腹腔镜探查下可以看节育器穿出的部位，穿出部分与肠管、膀胱、输尿管、卵巢等的关系，做出相应处理。 治疗中 1、住院第二天行宫腹腔镜探查：见子宫底右后壁与乙状结肠黏连。 2、分离黏连，见爱母环一端在子宫肌层，另一端穿入肠管。 3、分离并取出穿入肠管的节育器一端，牵拉取出节育器。 4、可吸收线间断缝合肠管破口。 治疗后 治疗后6天 禁食5天后，进食，胃肠功能恢复，出院。 问题：节育器异位损伤肠管的处理？ 节育器损伤肠管属于比较严重并发症，需要谨慎处理，详见科普6例节育器异位伤肠管的处理的论文。

治疗前一、特别之处1、57岁，绝经4年，阴道间断出血2年余。2、超声提示子宫内膜癌厚12mm，回声不均。3、诊断刮宫提示子宫内膜样腺癌。二、手术方案：腹腔镜手术。三、手术亮点：微创、视野好。治疗中2021.8.3在全麻下行腹腔镜子宫切除+双附件+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术+盆腔粘连分解术。手术顺利，用时2小时，无明显出血，不需要输血。治疗后治疗后0天术后患者无明显不适，恢复好。

在诊治过程中，经常会遇到这样的情况，患者好不容易约到号，请到假，长途奔波来到西安，却因种种自身原因暂时无法诊治，令人惋惜！特此一一忠告。常见原因如下:1.阴道炎患者，就诊前不久自行放药或者阴道冲洗。忠告：就诊前3天不要阴道冲洗或放药，也不要同房。对于在其他医院已检查，用药有明显效果者，建议继续按原方案续用，复查也在停药3天以上。2.妇科内分泌患者，经常有非经期要求激素检查。忠告：在经期的第2-4天检查。对于月经稀发，或月经推迟较久的患者，也在停经一段时间后检查。3.需要超声检查的患者，需憋尿检查但患者却诊前排了尿。忠告：对于腹壁较厚（比较肥胖）的患者、需要了解子宫腔的情况或憋尿无法达到一定量者，可选择经阴道超声，经期及无性生活者不适宜，阴道出血酌情选用；其他情况可选择腹部超声，腹部超声需憋够一定的尿量。因此对于自己可能需要超声检查，就诊前不排尿可以节省检查时间。4.检查需要空腹，但经常患者吃了饭、喝了水，或者不仅喝水也吃了饭，白来一趟。忠告：妇科许多抽血检查都是要求空腹的，也许一部分检查一些医院因检查方法的不同要求不一样，但空腹就诊无疑好处多。如人流术前、宫腔镜检查前、还有许多妇科小手术都要做一下检验，先兆流产、早孕、甚至宫外孕患者，要监测HCG/P等也需要空腹，激素检查当然也需要空腹，一般要求上午空腹检查。对于低血糖及不能忍受饥饿的患者，还是尽量预约当天早一点的号为妥，但一些能耐受饥饿的患者也不要挨饿到下午，因许多需要空腹的检查下午做不了或不适合检查了。需要急症手术的患者除外，如宫外孕、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、囊肿破裂等情况，还是禁食为好，以利于选用合适的麻醉方式，避免术时疼痛。5.需要手术的患者，经期或邻近经期请好假来要求住院手术，对于妇科手术一般是要避开经期的。有些仅仅光避开经期也不行。忠告：门诊输卵管造影检查、宫腔镜检查、阴道镜检查、宫颈机能不全的扩宫棒试验及妇科其他小手术，最好月经过后3-4天检查准备，手术时机在月经后3-7天为佳，不要等到月经干净7天后检查，会错过时机，下月还需来一趟。住院手术对于建设性手术：如子宫肌瘤保留子宫的手术，不孕症的输卵管检查修复治疗、卵巢囊肿的剥除术等，建议月经过后3-4天检查准备，手术时机在月经后3-7天为佳。同样不要等到月经干净7天后检查，会错过时机，下月还需来一趟。住院患者的破坏性手术，如妇科恶性肿瘤,宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等，只要不是快来月经就行。需要终止妊娠的患者，要适当时机就诊，一般停经40天到50多天检查终止为宜，过早检查不出来，过晚则失去门诊手术机会，需住院终止，经济成本和时间成本会增加。6.关于既往检查单或其他资料的携带，经常有患者认为既然到上级医院了，何必带下级医院的检查，这种认识非常片面，实际上既往的检查对于病史的变化及诊断有很好的参考意义，有些马上就可以据此处理，节省时间，有些诊断只能凭初诊医院的取材结果决定。有些患者或家属嫌麻烦，要求重新取材，但这时病变组织可能完全被去掉，再取材可能结果会大相径庭。忠告：除外超声、CT、造影、检验单、病历等带来外，由当地医院活检（在病变或可疑病变处取得的）制作的切片也一并带来，这个切片一般由当地所检查医院病理科保管，需要患者本人借出，让我院病理专家看看，以便取得共识，做到精准治疗。7.口服药物，吃吃停停，一些药物，停了会异常出血或使症状复发，不可随便停用。忠告：如激素类药物，停了会引起撤退出血，建议不要随便停用，就诊时一起带来，以便决定续用或停用。8.忠告：其他，对于阴道出血明显多于经量应及时就诊，有腹痛等异常情况也应适时就诊，对于阴道排出物也应该收集保留，和/或者拍照以利于诊断。

前几天门诊，有位患者拿着超声单，充满沮丧的走了进来，声音低沉，细问究竟，原来是超声单几个字“宫颈囊肿”引起了她的恐惧，她联想到宫颈肿瘤、宫颈癌，看到报告，浑身顿感体力不支，以为自己得了什么不治之症，已在诊室外思虑良久。我们看看什么是宫颈囊肿，宫颈囊肿在教科书上全名称为“宫颈腺囊肿”，指在宫颈糜烂愈合过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞，腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使腺管变窄甚至阻塞，腺体分泌物排不出来、形成潴留囊肿，检查可见宫颈表面突出多个青白色小囊泡，内含无色粘液，医学上也称为纳氏腺囊肿。不得不提另一个词：宫颈糜烂，因易引起患者的无所谓误解和担忧，宫颈糜烂在西方国家已废弃，宫颈有鳞状上皮和柱状上皮，它们各有自己的区域，随着雌激素的波动，它们的领地也在变化，柱状上皮外移，因其上皮菲薄，肉眼观似糜烂。新生的鳞状上皮要夺回领地，会覆盖柱状上皮，糜烂愈合，但引起了腺体堵塞，形成宫颈囊肿。宫颈囊肿属于良性改变，生育过孩子的多有囊肿形成，与宫颈癌没有关系，一般无碍，不用处理，除非囊肿较大，可以用物理疗法治疗，如微波、激光照射，简单用针刺破它也可以。

已经70岁的汪老太像换了一个人似的，走起来快步如飞，这是为什么呢？原来几个月前，汪老太从身上卸下了40多斤的包袱，事情还的从头说起，汪老太近年来肚子渐渐长大了，她以为是老年发福，并没有在意，可是将军肚越来越大，孝顺的儿女一再让他去医院看看，但她总是不肯，还是认为年纪大了，有肚子再正常不过了，没必要大惊小怪的，汪老太生活很幸福也很注意锻炼身体，经常散步，也去爬山，晚年生活也算丰富多彩，但美中不住的是，爬山时老力不从心，感到呼吸困难，被同伴往往甩在身后，很不开心，但想到自己已经是马上七十岁的人了，心有余而力不足，想想也接受了，但一趟山爬下来，总是累的慌，要不是儿媳及儿子们的一再坚持,汪老太虽达不到寸步难行，但也举步维艰。来到医院一检查，哇，是腹腔巨大肿瘤，看到结果后，汪老太将信将疑，怎么会是巨大肿瘤，不过医生告诉她，结合化验及临床检查考虑良性肿瘤，听到这样的解释后汪老太才心安了一些，很快医院为汪老太进行了微创腹腔镜手术，从囊肿吸出的液体足足重20公斤，术后汪老太像足月孕妇一样大的肚子一下子瘪下去了，大肚腩消失了。 原来汪老太是假发福，像这样的例子有很多，曾有一个年龄为89岁的老太也进行了同样巨大的囊肿手术，老太太也以为是“将军肚”，而没有在意，以致也养成10余公斤的肿瘤。 那么我们从中能吸取什么样的教训呢？ 生活中，人到中年后渐渐发福，而妇科肿瘤从某种程度上讲也倾向于中老年妇女，特别是恶性肿瘤，因此有时肿瘤引起的腹部膨隆往往被当成了发福，“有钱难买老来瘦”不无道理，中老年是女性易发肿瘤的时期，当腹部渐渐增大时，特别是仅肚子发福，而脸部等其他部位依然消瘦时，一定要提高警惕，人到中年后，很多人很忙，往往忽视自身身体的检查，殊不知，防范于未然很重要，发病率很高的另一种疾病—子宫肌瘤，据统计占女性的20-30%，子宫肌瘤也是渐渐长大，腹部慢慢膨隆，到一定程度，自己可以用手摸到硬硬的下腹部包块，临床中经常有人是这种情况来就诊的，也曾有人因忙碌和大意，直到子宫肌瘤长大到18公斤才来医院进行了手术，正常情况下，一个胎儿体重仅2.5-4公斤，可想而知18公斤是怎样的概念。 警惕发福，因为肥胖会给身体带来很大的不利因素：心脏负担加重，血脂升高，腰椎、骨关节受累……,会给我们带来很多疾病与麻烦，我们应适当控制体重，同时中老年朋友更要警惕另一种发福，因为它不是真正的发福，它是假性肥胖，不仅影响生活，而且延误病情，适时体检可为我们的健康护航，让生命之帆扬的更远！